SALUD PUBLICA, LEY SAMCO y NUEVA LEY DE SALUD, programa Nº 93 del 4 de junio de 2014

Una ciudad modelo en salud pública Aportes a la construcción de una gobernabilidad democrática Por Mario Rovere 1 Con la colaboración de la licenciada María del Carmen Tamargo y el aporte de funcionarios de los equipos técnicos de la Secretaria de Salud, coordinados por Nora Redondo. I. Sumario La experiencia, entre sus rasgos principales, es una política orientada por el concepto del derecho a la salud, plasmada a través de diferentes medidas, muchas de ellas interesantes en sí mismas. Sin embargo, su principal valor está en su integralidad, complementariedad y alineamiento con el derecho a la salud. Podría destacarse, en un primer repaso, l a preservación, recuperación y ampliación de la infraestructura edilicia de los hospitales propios –algunos de ellos históricos–, la reafirmación de la atención primaria y la expansión muy significativa de los servicios de primer nivel, la generación de redes de servicios con cambios relevantes en la cultura de la organización, un sistema centralizado de emergencias, un sistema de turnos programados, el desarrollo de programas poco frecuentes en una gestión municipal dirigidos a la salud de la mujer, a la prevención y el control del Sida, a la prevención y tratamiento de adicciones, a la asistencia integral a las personas con capacidades especiales, etcétera, un sistema de adscripción activa de paciente s, y la promoción y fortalecimiento de la participación de la población. Se suma a ello la creación del Centro de Especialidades Medicas Ambulatorias (Cemar), de referencia para los servicios de primer nivel; el Instituto Lazarte, centro especializado en la investigación, docencia y cooperación técnica en el campo de la salud pública; un centro propio de producción de fármacos (el Laboratorio de Especialidades Medicinales); la asociación con otras ciudades de América (Mercociudades), Europa (a través de la s relaciones con Barcelona o con el proyecto Urbal), y de otros lugares, a través de redes internacionales como las de municipios saludables, hospitales amigos de la madre y el niño o las red es argentina y panamericana de secretarios municipales de salud. Éstas, entre otras, constituyen un conjunto de iniciativas, prácticas y aportes que merecen conocerse y que , brevemente, recorreremos en este trabajo. Otras dinámicas menos visibles que el modelo de gestión del trabajo en salud –como la gestión de calidad centrada en el ciudadano, unidades centralizadas de abastecimiento de alimentos y lavandería para toda la red– se complementan con iniciativas globales del gobierno municipal y tienen alto impacto sobre la salud. Podrían citarse entre ellas el Presupuesto Participativo, los Centros Crecer, el Programa Rosario Hábitat, y el proyecto La Ciudad de los Niños. Estos y otros rasgos han hecho de Rosario una ciudad que ha concentrado la atención de quienes están interesados en la construcción de nuevas formas de gobernabilidad democrática, con inclusión plena de la salud pública en el logro de ese cometido. V. El marco referencial Resulta un desafío poder aportar desde estas páginas una mirada original para la lectura de un proceso que, entre muchas de sus peculiaridades o rasgos distintivos, se ha pensado a sí mismo desde sus propios responsables político-técnicos y ha plasmado muchas de sus reflexiones en documentos y publicaciones que reflejan y relatan la experiencia de formulación y gestión de la política de salud en estos últimos quince años. Por ello, esta reflexión se sustenta en algunos ejes conceptuales que creo además han impregnado la experiencia de gestión de la Municipalidad de Rosario en general y, en particular, la gestión en el ámbito de la salud pública de Rosario: por un lado el enfoque estratégico y por otro algunas consideraciones que apuntan a caracterizar tanto la gobernabilidad como las prácticas de buen gobierno. Desde el enfoque estratégico se parte del supuesto de que cualquier acción o intervención en el ámbito de la salud es necesariamente una intervención en el campo de lo social, y esto supone inevitablemente establecer un espacio multidimensional, heterogéneo, fragmentado, en el cual es relevante la presencia de otros que actúan, piensan, deciden. Esa relación con otros se vuelve entonces un eje vital que dinamiza y da sentido y direccionalidad a los procesos. Podría decirse que desde la mirada de quien es responsable de la acción política en un territorio dado esa presencia de los otros puede ser considerada o no, pero desde un enfoque estratégico ese juego de vinculación y de relación entre actores constituye la arena en la cual se confrontan y acuerdan visiones, objetivos y acciones, poniendo en juego la propia identidad y subjetividad de cada actor. Es decir que no se pueden ignorar las subjetividades si se pretende alca nzar algún grado de objetividad; no se podría ser riguroso en el conocimiento de la realidad s i se ignora algo que la realidad hace evidente. Por lo tanto, la consideración de los otros es un punto de partida significativo en ese cálculo que “precede y preside” la acción. Es decir: es una premisa central en la planificación-gestión-evaluación de la política. El enfoque estratégico imprime un sentido de transformación de las prácticas, de democratización y creatividad en los espacios de formulación y gestión de políticas, ampliando el espacio de incidencia a partir de abrir el juego a la diversidad, representada y expresada a través de los actores sociales. Pensar y actuar desde el enfoque estratégico requiere o provoca un cambio en la cultura de la organización, generando en el transcurso del proceso resistencias y conflictos, pero en los casos en los que logra superar los obstáculos promueve espacios de mayor autonomía y de democratización de los ámbitos de decisiones y de saberes. En noviembre del 89 este trabajo en colaboración se plasma en un documento, “Propuesta de reorganización de la atención médica del Municipio de Rosario”, que explicita muchas de las discusiones iniciales de la gestión. VI. La Experiencia Rosario: un relato institucional a. 1989-1995: Una etapa fundacional o “hay todo por hacer” Los primeros rasgos de la gestión de salud de Rosario señalados por todos los relat os hacen referencia a los ejes que se acuerdan aun antes de asumir formalmente el gobierno y que marcan una direccionalidad que se conserva hasta el presente. En la apertura del II Congreso “La salud en el Municipio de Rosario”, en 1991, Hermes Binner señalaba: “Rosario no está desprotegido de recursos naturales, científicos y tecnológicos. Pero requiere de un sistema de salud solidario, participativo que permita arribar a la equidad. Necesitamos ordenar los servicios de salud partiendo de temas clave, como la descentralización, participación, red de servicios, atención primaria, epidemiología, carrera sanitaria, hospitales”. Testimonios de los doctores Hermes Binner, Mónica Fein o C. Bloch, en distintas entrevistas, resultan ilustrativos de la transición del 89: “No había día en que los hospitales municipales no salieran en el diario por problemas o quejas de los usuarios”; “si uno se internaba había que llevarse todo, le daban una lista de medicamentos y otra con los insumos y el material sanitario que tenía que traer”; “más que centros de salud existían viejos dispensarios que se denominaban estaciones sanitarias”; “un cartel con una disculpa por la ausencia de profesionales era el espectáculo más frecuente que uno podía encontrar en los dispensarios ”; “la centralización era tan importante que durante los encuentros para la transición se encontraron con que los medicamentos estaban guardados en el despacho del secretario de Salud”; “cuidalos, le dijeron al secretario entrante, porque es todo lo que hay”. La recuperación de los hospitales Aunque parezca un conjunto de acciones poco visible la rehabilitación de los hospitales en términos de planta física, equipamiento, insumos, regularización de guardias, descentralización administrativa, actualización tecnológica, erradicación de pequeños o grandes focos de corrupción, regularización de planteles y educación permanente representó un trabajo inicial y de mantenimiento imprescindible para ganar credibilidad en la sociedad y en los propios equipos de salud. Una concepción que guió a la gestión, dentro de un marco de austeridad, era que si existía una tecnología eficaz para resolver un problema de salud, la Municipalidad debía tenerla, porque para muchos vecinos los servicios públicos representan la única oportunidad de resolver sus problemas. De tal manera que la Municipalidad se volcó a conseguir ello con el mismo ahínco con el que trabajó la expansión y el fortalecimiento de la atención primaria hacia la rehabilitación de sus seis hospitales. Las direcciones de hospitales fueron confiadas a personas con ascendente profesional dentro de los mismos, convocados por una gestión que se precia de no haber puesto ningún cuadro político en esa tarea. La idea era profesionalizar la gestión de los servicios de salud, una concepción que luego sin dudas influiría a la hora de concretar la fundación del Instituto de la Salud Juan Lazarte, que entre otras tareas se concentró en la formación de recursos humanos en el campo de salud pública, gestión de servicios de salud y epidemiología. El fortalecimiento de la atención primaria La situación inicial no era muy auspiciosa; en la práctica había un muy escaso desarrollo de la información epidemiológica, graves deficiencias de la infraestructura física, tecnologías de diagnóstico y administrativas inexistentes u obsoletas, personal desmotivado y/o castigado, bajos salarios, unidades asistenciales aisladas; más que Centros de Salud el nombre de “estaciones sanitarias” o “dispensarios” expresaba la concepción desde la cual se trabajaba hasta ese momento; la localización de los centros era hecha en base a criterios guiados por el clientelismo político y existía un predominio absoluto del enfoque de atención de la demanda espontánea. Para 1989, un dilema bastante razonable era el siguiente: crear una Dirección o crear un área de responsabilidad territorial de cada hospital y desarrollar la atención primaria de la salud (que de aquí en más denominaremos con la sigla APS) en su dependencia. Rosario optó por el primer camino y parece haber acertado si se lo compara con la ciudad de Buenos Aires, que dos años antes había decidido crear Áreas Programáticas, lo que en la práctica retrasó en mas de diez años su desarrollo de la atención primaria. Mientras Buenos Aires, que tenía en 1985 una meta de cincuenta centros de salud y apenas logró incrementar entre 1987 y 2004 de ocho a treinta y cuatro el número de los mismos, Rosario, con un tercio de la población porteña, ya se acercaba a los cincuenta centros en la mitad de ese tiempo. El 15 de Mayo de 1990 se creó la Dirección de Atención Primaria (Decreto municipal Nª 0769) en dependencia de la Dirección General de Atención Médica, que en 1993 completó su estructura, conformada por una Subdirección, la Dirección de APS y los Departamentos de Formación y Capacitación Profesional, de Epidemiología, de Salud Mental; coordinaciones zonales, una unidad administrativo contable y los jefes de centros de salud. A partir del 90,5 la Dirección de APS funcionó como una instancia de coordinación de los distintos niveles con jerarquía equivalente al resto de las direcciones centrales de la Secretaría de Salud, y a partir de 1993 obtuvo asignación presupuestaria específica. Se conformaron equipos interdisciplinarios y se los capacitó en APS. En 1993 la Dirección de APS presentó una propuesta organizativa: consejo asesor de la comunidad), subdirección administrativa, subdirección de atención de la salud, subdirección de atención comunitaria, servicio de estadística y centros de salud. La búsqueda permanente de nuevos marcos referenciales por parte de la gestión se verificó durante el II Congreso “La salud en el Municipio de Rosario”, de 1991, cuando la discusión se amplió, incorporando al debate el concepto de Sistemas Locales de Salud (Silos) que venía siendo impulsado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) desde fines de los 80. El trabajo en atención primaria de los primeros años no es independiente de la lógica de recursos humanos que se concreta en la generación de grupos y equipos interdisciplinarios y en la residencia de medicina general. • APS es considerada como una filosofía para la acción y una estrategia –y no el primer nivel de atención– para la reorganización de los recursos integrados en un sistema regionalizado. • El grupo técnico-profesional que formula el enfoque y diseña la propuesta de APS la define así: “Un conjunto de acciones programadas y evaluadas, de baja complejidad tecnológica, con énfasis en la promoción y protección de las salud y en la atención médica básica, identificadas a partir de estudios socio - epidemiológicos y con activa participación de la co munidad en todo su proceso”. (Asociación Médica de Rosario, 1989) • Esa dirección o direccionalidad tiene tres líneas directrices: equidad (igual utilización de servicios a igual necesidad); clínica contextualizante (privilegiar el ámbito domiciliario ambulatorio y considerar a los sujetos en su historia y contexto, promoviendo su autonomía) y participación (construcción colectiva del conocimiento epidemiológico). • Estas directrices imponen una gestión descentralizada, que plantea el desafío de definir el espacio de autonomía de los equipos locales (hay un reconocimiento de que este proceso llevó mucho tiempo), sin que se convierta en una anarquía corporativa: la función de la coordinación es sostener esas directrices y asegurar que todo lo que se haga transcurra en ese marco. • El centro de salud es concebido como eje del sistema y el sistema es concebido como red. • Se constituyeron “equipos de referencia” (clínico, o pediatra, o generalista y un enfermero) con población a cargo (se diferencia del concepto de médicos de cabecera, porque ponen el eje en el paciente ambulatorio y en su autonomía como sujeto)6. Esto se complementó con un proceso de “adscripción”, que no es una asignación burocrática de un listado a un profesional, sino que se va construyendo desde el vínculo. Esta tarea la asumió el equipo, priorizando inicialmente a los que estaban en mayor riesgo. El resto de los profesiona les (psicólogos, trabajador social, odontólogo, toco ginecólogo) operaban desde una organización matricial. Estos equipos cumplieron un rol de “agencia”, en relación a garantizar un vínculo longitudinal con los otros niveles de atención. • Se constituyeron equipos de gestión local (abiertos a todos los profesionales de los centros que quieran involucrarse, o sea que no los gestionaba sólo el jefe) y equipos de gestión distrital. Se formaron grupos promotores de asambleas con la comunidad, de espacios de programación local y nivel distrital, y un espacio distrital de red. • “Vecinos participando” fue una iniciativa muy discutida en el seno de la Dirección de APS, porque fue un intento de direccionalizar y homogeneizar la participación, pero sirvió para aprender y facilitar las nuevas propuestas d e participación social en salud; instancias independientes, pero estrechamente ligadas a la experiencia de presupuesto participativo. Las prácticas innovadoras que se identificaron fueron: las visitas domiciliarias, la internación domiciliaria, el hospital de día, la cirugía ambulatoria, la gestión de turnos desde el centro de salud. Esto redefinió el vínculo con las familias y hacia el interior del sistema. Entre los principales rasgos que caracterizan el desarrollo de esta área pueden mencionarse: • Que define su población-objetivo con un criterio ampliado (toda la población de la ciudad) y establece criterios que priorizan en base a la identificación de grupos más vulnerables a través de los estudios socio -epidemiológicos. • Esfuerzo concentrado en reorganizar el proceso de trabajo haciendo eje en los centros de salud, para lo cual la capacitación es una estrategia fundamental asociada a la instalación de un enfoque epidemiológico como herramienta básica de conocimiento y acción. Esta reorganización se sustenta además en el desarrollo de dispositivos técnico-burocráticos, tales como: historias clínicas, carné infantil perinatal y de planificación familiar, formularios de interconsulta, implementación de la referencia y contrarreferencia, normas de entrega de alimentos, turno programado para las actividades de prevención y control terapéutico, talleres como instancias de formación y coordinación. • Se desarrollaron programas a través de los centros de salud, promoviendo la participación comunitaria: control del embarazo, inmunizaciones, detección del cáncer femenino, planificación familiar, crecimiento y desarrollo del niño sano, desnutrición, hipertensión, tuberculosis. • En 1995 se desarrolló una propuesta de zonificación reforzando la noción de descentralización, intentado descentralizar el establecimiento de prioridades y la asignación de los recursos (presupuesto por centro, control y rendición de gastos mensuales por centro) a través de la programación local participativa. • Recuperación edilicia y construcción de nuevos centros y re equipamiento de los mismos. • Incremento del número de personal asignado a APS, capacitación y definición del perfil. b. 1995-1999: una etapa de institucionalizar o ¿cómo armar el rompecabezas? Creación del Instituto de la Salud Juan Lazarte Resulta por demás interesante reconstruir el origen y el desarrollo posterior del Instituto de la Salud Juan Lazarte, una institución única en su tipo. Se trata de una idea madurada desde el diálogo entre la gestión de la Secretaría de Salud, la Universidad Nacional de Rosario y la Asociación Médica, básicamente a partir del CESS, y que permite capitalizar de esta última institución la fuerte tradición de casi dos décadas de investigación en el campo social y sanitario, las experiencias de capacitación avanzada de mitad de mitad de los 80, y las redes internacionales generadas entre autores, editores y lectores de los Cuadernos Médico Sociales. Fortalecer las redes, más allá de la referencia y la contrarreferencia La combinación que se pone de manifiesto en el caso de Rosario y que crea condiciones para desarrollar una red combina al menos las siguientes cuestiones: • Firmeza en establecer el rumbo general • Consistencia ética • Compromiso con lo público • Estabilidad política • Gestión austera • Convicción para cerrar el espacio a la corrupción • Constitución de sistemas que aprenden • Incorporación y/o readecuación crítica de dispositivos • Relación firme pero pragmática con otras jurisdicciones • Sólidas relaciones internacionales El trabajo en redes es uno de esos rasgos o dispositivos que se pueden considerar afines o en sintonía con la propuesta general de la experiencia. Como hemos visto, para 1995 la sensación que despertaba la noción de redes era que se trataba de una buena idea pero impracticable. En oportunidad de mi primera entrada en contacto con la salud pública de Rosario se planteaba una interesante tensión que parecía estar ganando la idea de una descentralización de la ciudad. El modelo global aún no estaba listo, pero la Secretaría de Salud se sentía en condiciones de salir a liderar un proceso de reasignación de recursos con criterio geográfico-poblacional como el que efectivamente se concretaría varios años después. Calidad centrada en el ciudadano La experiencia de trabajo en cooperación sobre calidad centrada en el ciudadano representa para mí algo poco usual. Reunirse sistemáticamente durante un año con los directores de todos los hospitales, la Dirección de Atención Primaria, la Dirección de Salud Mental, la Dirección de los Institutos Especializados como el ILAR y el programa de Salud Bucal, entre otras instituciones , es algo poco frecuente y menos aún su sostenimiento en el tiempo. c. 2000-2004: Inventando el futuro y capeando una crisis que pone a prueba En 1999 se inaugura el Centro Médico Asistencial de Rosario (Cemar) La capacidad de producción simbólica y la gestión cultural de la ciudad cumplen un rol en esta obra, que vino a revertir lo que en el imaginario popular se denominaba “el monumento al pozo”. En la práctica era un monobloque abandonado, situado a metros de la Secretaría de Salud y al lado de la Maternidad Martin, y representaba para los vecinos de Rosario un símbolo del fracaso de la acción de gobierno. La discusión sobre el destino del edificio y el plan sanitario arquitectónico recuperó un tipo de establecimiento de salud que a grandes rasgos ya era conocido en la historia sanitaria del país. Era básicamente lo que en la categorización de “establecimientos de la Nación” se conocía como “nivel siete”, un policlínico complejo sin camas. En la década del 60 se habían construido algunos de estos edificios en capitales de provincia y en muchos casos (Salta, Catamarca) terminaron siendo aplicados a otros usos. ¿Por qué en Rosario podía dar otros resultados? Se exploró en busca de experiencias internacionales (Hermes Binner comenta en este sentido la observación de la experiencia en Haifa, Israel). En primer lugar porque era evidente que el fuerte crecimiento cualitativo y cuantitativo de la atención primaria requería una carga creciente de prestaciones de diagnóstico y tratamiento e interconsultas de segundo y tercer nivel que respaldaran la labor y su constante extensión de cobertura. Como la generación de un establecimiento para estos fines específicos podía provocar una suerte de desentendimiento de los profesionales de los hospitales, se optó por una medida que terminaría dándole uno de sus rasgos más sorprendentes a la propuesta: destacar médicos seleccionados de los propios hospitales para que cumplieran parte de su horario de prestación en el Cemar. La experiencia demuestra que el Cemar funciona efectivamente sólo como una institución a la que se accede por referencia. Ha dinamizado y fortalecido la atención primaria, ha bajado considerablemente los rechazos y acortado los tiempos de espera de las derivaciones, ha generado contrarreferencia en proporciones hasta ese entonces nunca alcanzadas, y ha generado un nivel de involucramiento de los profesionales que se extiende hasta el clima de los propios hospitales. En un sentido más general, los Centros de Salud de la ciudad han expandido su respaldo, las consultas se transforman así en verdaderas interconsultas visibilizando y resolviendo el rechazo y el doble discurso que los sistemas de salud le plantean a la población. Nos referimos a estos casos frecuentes de redes en donde por un lado se invita a la población a acceder a la red a través de los Centros de Salud, pero luego existen barreras sutiles que hacen que los pacientes derivados de dichos centros no sólo no tengan garantizado el acceso, sino que en ocasiones terminan sancionados en relación a quienes concurren por demanda es pontánea a los hospitales. La red de hospitales ya estaba trabajando en esta línea, pero la apertura del Cemar consolidó la creación de verdaderos canales de acceso de la población derivada a la atención de mayor complejidad. La referencia y contrarreferencia se vuelven así nociones más multidimensionales. Así es común ver en Rosario a madres que egresan con sus bebes de las maternidades con el turno de seguimiento, ya otorgado, para el Centro de Salud más cercano a su domicilio. VII. Conceptos clave en la gestión de la política de salud La fuerte impronta del enfoque estratégico en la definición y formulación de los postulados de política aparece visible también a la hora de analizar la gestión de dicha política. Y esto no es menor ya que, por lo general, estamos más acostumbrados a gobiernos y gestiones que discursivamente adhieren a los conceptos centrales del pensamiento estratégico, pero rara vez esas premisas se expresaron de modo concreto en la gestión de las políticas. Más bien podemos enumerar experiencias que pensaron desde lo estratégico, pero actuaron desde lo normativo. Rosario se presenta como un caso en el cual no sólo se pensó desde lo estratégico, sino que se gestionó y actuó en consonancia con dicho enfoque. Un dato no menor, y casi fundante y explicativo del proceso experimentado, es que quien ejerció en la génesis de la experiencia el cargo de secretario de Salud Pública (Hermes Binner) expresaba y expresa en diversas entrevistas y documentos una profunda convicción acerca de que pasar de lo normativo a lo estratégico fue casi la decisión política más importante para darle una clara direccionalidad y sentido a la propuesta de trabajo en el ámbito de la salud pública. En una de las numerosas publicaciones que sistematizan los recorridos de la experiencia, Hermes Binner define a la salud pública de Rosario como “una construcción alejada de fórmulas normativas, basada en dos vigas maestras: la descentralización y la participación”. Esta convicción, compartida por el equipo de trabajo que lo acompañaba, demarca un posicionamiento, una mirada y una forma de hacer las cosas que va generan do un espacio de producción grupal de conocimientos, prácticas, dispositivos operativos, marcos regulatorios. En suma, ideas fuerza y formas de organización del proceso de trabajo consecuente con algunas premisas básicas que la planificación estratégica propone y promueve: la descentración del sujeto que planifica, la constitución de un sujeto colectivo, la consecuente democratización y participación de quienes son actores del proceso de trabajo en todos sus niveles y funciones, la puesta en acto de procesos abiertos con una mirada de largo plazo y de proceso que va construyendo una política y una práctica sin cristalizarla. Lo peculiar de la experiencia es que se advierte un equilibrio que hace que se prioricen tanto las ideas o postulados centrales como los modos operativos de hacerlos, de ponerlos en acto. Es decir, hay una percepción clara acerca de la necesidad de encontrar y generar los dispositivos y procedimientos que hagan posible tornar operativos esos postulados de política logrando eficacia y eficiencia. En palabras de varios de los que desempañaron funciones de conducción se enfatiza el hecho de que la lógica de construcción es lo que más diferencia a Rosario, y obviamente esta afirmación remite a los procesos de reorganización de las prácticas, del proceso de trabajo, lo cual fue gestando a su vez un cambio cultural que se refleja en la constitución y consolidación de los equipos de trabajo y de las modalidades alternativas de gestión. Esto expresaba de manera operativa otra de las convicciones sostenidas por la conducción de la salud pública municipal, que era la apuesta a la participación como herramienta de transformación y la voluntad de aprendizaje permanente. La planificación de estructuras participativas se observa en dos planos: por un lado, dentro de la propia Secretaría, en relación con algunos dispositivos y formas organizativas que abren un espacio al involucramiento de los profesionales, técnicos, trabajadores del sector en instancias de reflexión, debate y decisión. Por otro, en la relación entre la Secretaría y la población, cambiando el eje de este vínculo, centrándolo en la población destinataria de las acciones y no en los efectores, abriendo un espacio para la producción de un conocimiento del proceso de salud - enfermedad desde los propios sujetos. Respetar y promover una lógica de construcción de abajo hacia arriba, a su vez conectaba con la noción de descentralización; ambas cuestiones se vinculan en la idea de la creación de una nueva centralidad que establece directrices y sentidos y abre el juego a la participación en ese marco, garantizando de ese modo la retroalimentación del plan. Pero, a su vez, esta modalidad participativa descentralizada fue acompañada por una clara noción de coordinación. En ese marco de propuesta y operatividad, es interesante revisar algunos de los dispositivos formales y no formales8 que reorganizaron el proceso de trabajo. Cabe señalar que sólo seleccionamos algunos de los muchos que a lo largo de los quince años jugaron el rol de “instrumentos de soporte” de la gestión; esta selección no responde a un establecimiento de prioridades, sino simplemente a poner al alcance del lector algunos ejemplos que resaltan distintos planos de la gestión, tales como: Dispositivos formales • Se estableció un nuevo Reglamento General de Hospitales, incorporando el Consejo Institucional de los Establecimientos de Salud, y los comités y comisiones especiales. • Se creó la Dirección de Atención Primaria con asignación específica de presupuesto. • Se creó el Centro Único de Facturación (Cuf). • Se creó el Departamento de Formación y Capacitación Profesion al Dispositivos informales • Coordinación entre los distintos niveles de atención. • Responsabilidad del primer nivel de atención respecto de la atención de cada paciente en todos lo niveles que se requieran, asumiendo la derivación y obtención de turnos. • Énfasis en la calidad de los servicios (calidad centrada en el ciudadano). Analizando los dispositivos formales, cada uno de ellos parecen indicar que quizás una de las peculiaridades de este proceso es haber atravesado todos los planos de la gestión de gobierno de manera de hacer de ella un corpus consistente y, desde esa consistencia o coherencia o trabajo integrado, producir resultados. ¿Qué queremos decir con esto? Si repasamos los dispositivos apuntados más arriba, vemos que algunos remiten al plano de lo “administrativo”, que es aquello que pone reglas, instaura procedimientos y circuitos, asigna responsabilidades funcionales, etcétera. En este plano se inscriben cuestiones tan diversas como el Reglamento de Hospitales –que comenzó a institucionalizar espacios de trabajo en equipo, apuntando a promover procesos laborales más colectivos y participativos – hasta decisiones administrativas que inciden sobre el manejo y asignación de los recursos de financiamiento. Por caso, mejorar el sistema de facturación de los efectores públicos parece presentarse como una herramienta propicia para generar a horros que pudieran ser redireccionados hacia las “líneas directrices” de política (por ejemplo atención primaria). Otro ejemplo en este sentido es haber tomado ciert as decisiones de asignación de presupuesto en contextos de emergencia (años 2001/2002), que permitieron no resentir el funcionamiento del sistema (postergar la construcción del Hospital de Emergencias Clemente Álvarez). Centrar el eje del sistema de atención de la salud en el primer nivel de atención en forma independiente de los hospitales, incorpora un nuevo rol en los Centros de Salud, que se convierten en el centro de un sistema que se va transformando en una red de atención. Promueve mayor accesibilidad para la población, readecua la función de los hospitales, crea nuevas instancias institucionales (como el C emar) manteniendo una función central de coordinación del sistema en red. Es decir, desde el primer nivel se trabaja y refuncionalizan todos los niveles, apareciendo de nuevo esta noción subyacente de gestión integrada. No hacer cargo al sujeto demandante de los servicios de salud de garantizarse su circuito y derrotero por el sistema, habla de una preocupación no sólo por encontrar formas organizativas más racionales y eficaces, sino también por respetar los derechos de las personas a recibir una adecuada atención. En la experiencia de Rosario se advierte que se parte de una mirada que indica que esa atención no sólo se juega en la calidad del acto médico, sino en la fluidez de los canales institucionales que le permiten al sujeto-paciente acceder a los recursos de atención que requiera. Instalar una modalidad de asignación de turnos que no depende del sujeto sino que es gestionada desde el Centro de Salud, o la preocupación por analizar y optimizar los tiempos de espera de los usuarios en los efectores hablan de una preocupación por ofrecer una mejor atención al ciudadano y garantizar de mejor manera que esa atención se haga efectiva. IX. Resultados y desafíos La Experiencia Rosario resulta válido reflexionar y desestructurar la forma clásica como éstos se piensan: a veces el resultado son los mismos procesos que se desencadenan. En la participación social, por ejemplo: ¿es más importante el resultado que el proceso? ¿En qué esfera medimos los resultados? Porque una acción de salud puede tener resultados en otras esferas como educación o producción o cultura o una acción de otros sectores tener un resultado en salud. Y además la lógica de resultados se complica, porque se incluyen los resultados subjetivos ¿Qué ocurre, si no, con la satisfacción del paciente, con la adhesión o el rechazo del vecino? ¿Es siempre la consecuencia de resultados objetivables? Y sus propias necesidades, ¿no son subjetivas y socialmente construidas? Y hasta hay que considerar que tal vez los vecinos de Rosario consideren normal e incluso un derecho prestaciones que en otro s lugares no existen, y si se retrocede en alguna de esas prestaciones, como ocurrió transitoriamente con la provisión de anticonceptivos en la crisis del 2002, pueden reaccionar muy rápidamente y acaso ¿no sería esa reacción un resultado? En la búsqueda de respuestas a quienes buscan indicadores duros y sectoriales: • Se puede decir que hubo una priorización clara en salud, si se pasa de menos del 8 % del presupuesto municipal en 1989 hasta superar en varios ejercicios el 25 % del presupuesto para salud. • Se puede decir que la mortalidad in fantil bajó de 25,9 por mil en 1988 a 13.8 en el 2001 y a un estimado de 11.4 en el 2003, y que Rosario transcurrió la crisis del 2002 sin desmejora de estos indicadores, como en cambio ocurrió a nivel de país y de muchas grandes jurisdicciones. • En el programa municipal de Sida, cuya existencia es de por sí toda una definición, se viene brindando atención complementaria al programa nacional, monitoreando gratuitamente y logrando resultados importantes en la reducción de la transmisión vertical (transmisión madre-hijo antes de nacer). Podríamos imaginar, en cambio, que los resultados más importantes están en el ámbito de la participación y que e s allí en donde se avanzó sólidamente, generando instancias, primero micro y luego más colectivas, de participación a través del foro, cambiando la relación entre los centros de salud distribuidos por toda la ciudad con su población de referencia, pero aun allí deberíamos ver qué relación existe entre este crecimiento cualitativo y cuantitativo y el propio presupuesto participativo, dos procesos en paralelo que no son los mismos pero que tienen obvias interrelaciones En las relaciones interinstitucionales no podríamos ignorar que la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario se encuentra abocada a uno de los procesos de reforma mas significativos en el panorama de la educación médica del país, y que difícilmente ese proceso podría ser pensado en forma independiente de lo que ha venido ocurriendo en Rosario en los últimos quince años. La interrelación Universidad-Municipio es múltiple: a nivel de formación de grado, en los posgrados y residencias, en la capacitación avanzada, en la investigación, en la cooperación técnica y hasta en la producción de fármacos y hierbas medicinales. Todas estas serían líneas argumentales por dentro del sector salud, porque además necesitamos pensar qué resultados se producen por la propia construcción de un estilo de gobierno en donde la salud pública forma parte sustancial de su propia identidad. Podríamos decir que la imagen positiva de salud como parte de la acción de gobierno se distribuye en forma similar tanto en los sectores sociales que lo utilizan como en quienes no lo utilizan por tener otras coberturas, y sin embargo lo tienen como resguardo para situaciones de emergencia, para situaciones de virtual carencia (como pasó con la crisis del 2002) o que simplemente se sienten protegidos pensando en la presencia de una autoridad preocupada por el ambiente, por la calidad alimentaria, por la seguridad. Mas aún, podría pensarse que esta misma imagen se extiende cuando hablamos de municipio saludable, es decir cuando no sólo pensamos en recuperar la salud o atender la enfermedad o en la prevención específica, sino que pensamos en la mejora de la calidad de vida en esas vacunas universales para la promoción de la salud como la protección del ambiente, los cambios alimentarios, el ejercicio físico, la recreación, la seguridad vial, la fuerza de una agenda de municipios saludables. En realidad es estrictamente así. Hemos citado con frecuencia la frase “la realidad tiene problemas, la Universidad tiene departamentos y el Estado tiene sectores” ; no le pidamos a la realidad que se organice según los sectores del Estado ni tal vez podamos imaginar un Estado que pueda estar todo el tiempo reformándose como para adecuarse al continuo cambio de agenda propuesto por la realidad. Por eso la evolución de las técnicas de gobierno demanda cada vez mayor intersectorialidad y se han adoptado nuevas formas organizacionales. Así es posible pensar en un Estado descentralizado, dividido en distritos, para acercarse a la escala de los problemas locales, y en un Estado -red, en el cual los problemas pueden acceder por cualquier puerta de entrada y rápidamente encuentran su solución, aunque para ello tengan que conjugarse la tarea de dos, tres o más áreas de gobierno. Pero en todo caso, y tal vez por mi sesgo de recursos human os, de educación, si yo tuviera que elegir el resultado que más me impacta, diría que encuentro ello en sentir que cada vez que estoy en Rosario, que cada vez que entro en contacto con cualquier nivel de la organización, tengo la sensación de encontrarme con personas que aprenden, con equipos que aprenden, con organizaciones que aprenden, orientados por una permanente insatisfacción, por un fuerte compromiso con la población, fuentes inagotables de motivación, curiosidad, innovación y creatividad. http://www.elagora.org.ar/site/documentos/Experiencia_Salud_Rosario.pdf CURRICULUM VITAE MARIO R. ROVERE • e-mail: mrovere@fibertel.com.ar EDUCACIÓN Residencia en Salud Internacional, con especialización en Planificación Estratégica. (Organización Panamericana de la Salud, Washington DC. 1985-86) Diplomado en Salud Pública, con orientación en Administración de Servicios de salud, Universidad de Buenos Aires, 1982. Especialista en Administración hospitalaria, Universidad Nacional de Salta 1980. Epidemiología; con intensificación en epidemiología de la Tuberculosis, Instituto Nacional de Epidemiología, Mar del Plata 1978. Médico, Universidad de Buenos Aires, 1974 SAMCo Saber Ayuda Mucho a Comprender ¿Los SAMCo son hospitales públicos? ¿Por qué algunos pacientes deben abonar las prestaciones y otros reciben atención y suministros gratuitamente? ¿Quiénes dirigen estos Entes? ¿Quiénes los sostienen económicamente? Este informe tiene por finalidad despejar dudas básicas, para entonces sí, con conocimiento sobre la cuestión, no sólo entender, criticar y opinar, sino además hacer, para mejorar un sistema de salud que nos atañe a todos. SURGIMIENTO Y TENTATIVA DE DEROGACIÓN Por Alejandra Tenaglia Los SAMCo fueron creados por la ley provincial 6312 dictada el 2 de mayo de 1967 por el entonces gobernador de facto Eladio Modesto Vázquez, con autorización del Gobierno Nacional que se encontraba en manos del también militar Juan Carlos Onganía. De algún modo, esta ley vanguardista para aquel momento, lo que hizo fue sacarse de encima el problema referido a la salud provincial, derivándolo a las comunidades locales. Luego, en 1991 y en consonancia con la política de privatizaciones que llevó adelante el menemismo, se dictó la ley 10.608 que contemplaba entre los recursos de los establecimientos asistenciales dependientes del Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la provincia: las retribuciones por los servicios que se presten (art. 8º), dando así surgimiento a la autogestión hospitalaria, que no es otra cosa que, liberarse el Estado de sus obligaciones, dejándolas en manos privadas, práctica que todos recordarán estuvo muy de moda durante el gobierno de Carlos Menem. Dicha ley permite que los SAMCo se incorporen a su régimen, el cual otorgó mucho poder a los Consejos de Administración. El actual gobernador santafesino, Hermes Binner, envió a la legislatura el año pasado un proyecto de ley de Salud Pública, en el cual se deroga la Ley SAMCo y la ley 10.608 de Hospitales de Autogestión. El Ministro de Salud, Miguel Ángel Cappiello, aseguró el 10/12/10 en Sin Mordaza (www.sinmordaza.com) que esta derogación se pretende justamente para que el Estado recupere su rol. Partiendo de la premisa según la cual la salud es un derecho humano, consideran que se trata de una responsabilidad indelegable del Gobierno. El proyecto apunta a brindar un sistema gratuito e igualitario de atención primaria, con menos decisiones en manos de los Consejos de Administración, y con algunas creaciones innovadoras como es el Defensor del Enfermo, quien mediaría para que este reciba lo que necesita en tiempo y forma. Más allá de las bondades o no del proyecto, el debate debe centrarse en la afirmación del gobierno provincial, según la cual las normativas vigentes “han cumplido su ciclo”. Y en el caso de que así fuera, el punto a detenerse es: cómo será el proceso de transición y si el mismo nos hará subir un escalón hacia un hospital público o descender al peldaño del dispensario. http://elobservadorprensalibre.blogspot.com.ar/2011/03/samco.html Ley 6312/67 (Ley SAMCo) e) Designar, contratar, promover y sancionar a su personal en la forma que autorice el reglamento orgánico y la reglamentación y/o proponer al P.E. dichas circunstancias en los casos que hubiere lugar. Artículo 7 de la Ley de Provincial Nº 10608 del 91 ARTICULO 7º. - Sin perjuicio de la estructura que se adopte por medio de la reglamentación, las autoridades de los establecimientos comprendidos en la presente, tendrán los siguientes deberes y atribuciones: a) ejercer y conducir la administración del ente y ejecutar todos los actos que sean necesarios para la realización de sus fines; b) representar legalmente al organismo en sus relaciones con terceros y con los poderes públicos; c) otorgar poderes, mandatos y representaciones; d) organizar el funcionamiento del establecimiento precisando el régimen orgánico funcional; e) ejercer el poder disciplinario sobre el personal; f) celebrar contratos de prestación de servicios; g) cuando la complejidad así lo requiera, podrá establecer un régimen permanente y concomitante de auditoría administrativa, de salud y de todos los servicios, mediante el que se controlará y evaluará la eficiencia de las operaciones del establecimiento asistencial, en cada uno de sus sectores en su conjunto; h) preparar y elevar cuatrimestralmente al Ministerio de Salud y Medio Ambiente, el balance general, cuentas de resultado y memoria del ejercicio; i) proyectar y elevar anualmente al Ministerio de Salud y Medio Ambiente, para su aprobación, el presupuesto general de gas tos y cálculo de recursos; j) propiciar los programas de atención y funcionamiento, de acuerdo a las políticas que establezca el Ministerio de Salud y Medio Ambiente; k) proponer la designación y remoción del personal, en virtud del los presupuestos determinados y conforme la legislación vigente; l) efectuar los pagos en cumplimiento de los planes y presupuestos aprobados; m) percibir retribuciones por los servicios prestados por el ente; ñ) ejercer las facultades que le acuerdan al Poder Ejecutivo la Ley de Contabilidad, la de Obras Públicas y las demás normas que fueran aplicables a los fines del establecimiento; y o) resolver toda cuestión relacionada con el funcionamiento del servicio, promover iniciativas para su ordenamiento y reforma, y decidir todos los casos no previstos, adoptando todas las medidas que estime conducente para el desarrollo del ente y el logro de sus objetivos.- http://www.santafe.gov.ar/index.php/web/content/download/37240/189996/file/Ley%20N LEY Nº 13179: ARTÍCULO 2.- Modifícase el inciso e) del Artículo 26 de la Ley Nº 6.312, el que quedará redactado de la siguiente manera: “e) Administrar las relaciones laborales de su personal, incluidas las facultades disciplinarias, no pudiendo realizar contrataciones de servicios personales.” Derógase el inciso f) del artículo 7 de la ley N° 10.608. http://gobierno.santafe.gov.ar/boletinoficial/template.php?mostrarmenu=SI&include=boletines/17-06-2011ley13179-2011.html&pdia=fecha&dia=2011-06-17&ptitulo=Bolet%EDn%20Oficial%20del%20viernes%2017%20de%20junio%20de%202011%20-%20Ley%20Provincial%2013179-2011%20-%20 Proyecto de Ley de Salud Pública La presente ley tiene por objeto establecer un régimen uniforme para la organización y financiamiento de la atención integral de la salud en el territorio de la Provincia de Santa Fe, a través de la creación de la Red Pública Provincial de Servicios de Salud, fundada en el reconocimiento de la responsabilidad del Estado Provincial de garantizar el derecho a la salud de todos sus habitantes. Estrategia Art. 6 -Estrategia. APS. La estrategia a utilizar debe ser la de Atención Primaria de la Salud (APS), que involucra a todo el sistema, independientemente del grado de complejidad de los efectores. Consejos de Salud - Participación Art. 16 -Consejos de Salud. Cada Consejo de Salud es el organismo de debate de las políticas de salud. Se constituyen a nivel provincial regional o nodal y local. Tienen carácter consultivo, no vinculante, honorario, de asesoramiento y referencia para la Autoridad de Aplicación. Propone los mecanismos para la interacción de los subsectores integrantes del sistema de salud, y para la consulta y participación de las organizaciones vinculadas a la problemática sanitaria http://www.saludcolectiva-unr.com.ar/docs/leysaludpublica.pdf